Зелена звезда

и Лиса Вогел, медицински уредник

Јенс Рицхтер је главни уредник НетДоктор-а. Од јула 2020. доктор и новинар су такође одговорни као ЦОО за пословање и стратешки развој НетДоктор -а.

Још порука аутора Јенс Рицхтер

Лиса Вогел је студирала одсечно новинарство са фокусом на медицину и бионауку на Универзитету Ансбацх и продубила своје новинарско знање на мастер студијама из мултимедијалних информација и комуникација. Након тога је уследила пракса у уредничком тиму НетДоктор -а. Од септембра 2020. године ради као слободни новинар за НетДоктор.

Још порука од Лисе Вогел Сав садржај НетДоктора проверавају медицински новинари.

Зелена звезда (глауком) је скупни израз за различите очне болести које оштећују оптички нерв и мрежњачу. Углавном су људи погођени након 40. године, при чему се учесталост болести повећава са годинама. Међутим, глауком може бити и урођен. Ако се не лечи, болест доводи до слепила. Овде можете сазнати све што требате знати о глаукому.

ИЦД кодови за ову болест: ИЦД кодови су међународно признати кодови за медицинске дијагнозе. Могу се наћи, на пример, у писмима лекара или на потврдама о неспособности за рад. Х42Х40К15

Кратак преглед

• Шта је глауком? Група очних болести које у напредним фазама уништавају ретину и оптички нерв и, ако се не лече, могу довести до слепила. Такође се назива глауком.
• Симптоми: У почетку обично нема скоро никаквих симптома, у узнапредовалој фази дефекти видног поља, бол у очима, главобоља. Код акутног глаукома (напад глаукома) симптоми као што су изненадни поремећаји вида, јако тврдо око, јака главобоља и бол у очима, мучнина.
• Узрок: неповратно оштећење видног живца, често (делимично) узроковано прекомерним очним притиском.
• Фактори ризика: на пример старост, низак крвни притисак, висок крвни притисак, болест коронарних артерија (ЦХД), дијабетес мелитус, повишен ниво липида у крви, мигрене, тинитус, тешка кратковидост или далековидост, случајеви глаукома у породици, тамна боја коже, пушење.
• Лечење: лекови, могуће операција.
• Прогноза: Ако се не лечи, глауком доводи до слепила.

Зелена звезда: опис

Израз "глауком" (глауком) описује групу очних болести које у поодмаклој фази оштећују нервне ћелије ретине осетљиве на светлост и оптичког нерва. Назив болести нема никакве везе са птичјим светом. Он описује, с једне стране, често уочено (плаво-) зеленкасто свјетлуцање шаренице код узнапредовалог глаукома, а с друге стране "буљећи поглед" када је око слијепо.

Глауком је један од најчешћих узрока слепила. У индустријски развијеним земљама дијагноза „глаукома“ заузима треће место међу узроцима слепила. Процењује се да око 14 милиона људи има глауком у Европи. У многим случајевима, погођени нису свесни своје болести.

Чим оболела особа сама уочи поремећај вида повезан са глаукомом, оштећење ретине и / или оптичког нерва често је добро напредовало. А штета која је већ настала обично се више не може поништити.

Глауком је чешћи са старењем. Седам до осам одсто људи је погођено старијим од 75 година, па чак и 10 до 15 одсто након 80. године.

Облици глаукома

Зелена звезда може доћи у различитим облицима. С једне стране, прави се разлика између примарног глаукома - јављају се независно, тј. Без утврдивог узрока - и секундарног глаукома. Потоњи су резултат других болести (очна болест или општа болест), повреда ока, хируршких интервенција или одређених лекова.

С друге стране, у зависности од анатомије угла коморе, глауком се може поделити у две главне групе глаукома отвореног угла (глауком широког угла) и глауком уског угла (глауком угаоног блока).

Глауком отвореног угла

Далеко најчешћи облик глаукома код старијих особа је примарни глауком отвореног угла - налази се у око девет од десет особа са глаукомом. Овај облик глаукома заснива се на поремећају дренаже у такозваном трабекуларном систему (спужвасто ткиво у углу коморе), чији узрок није познат. Будући да се очна водица не може добро одводити, интраокуларни притисак се повећава. Примарни глауком отвореног угла је хроничан и погађа оба ока.

Секундарни глауком отвореног угла је ређи. Овде се водена водица не може добро исцедити због опструкције унутар трабекуларне мреже. Ово померање може бити узроковано, на пример, упалним ћелијама, црвеним крвним зрнцима или туморским ћелијама, или може бити резултат терапије кортизоном.

Глауком затвореног угла

Код глаукома уског угла, предња очна комора је толико равна да се шареница (шареница) оштро сужава или чак блокира угао ока. То се дешава пре свега када се зеница прошири у мраку или дејством лекова (или лекова) и шареница се "отвори" у углу коморе. Одводњавање водене водице је на тај начин отежано или чак потпуно спречено.

Понекад узрок глаукома уског угла - то јест спљоштене предње коморе - остаје непознат (примарни глауком уског угла). С друге стране, секундарни глауком уског угла може се пратити до друге очне болести, на пример рубеосис иридис (патолошка неоваскуларизација шаренице услед недовољног локалног протока крви, на пример код пацијената са дијабетесом).

Ако се овај поремећај дренаже јави акутно (налик нападу), говори се о нападу глаукома (који се назива и "блок акутног угла"). Угао коморе се нагло помера. Интраокуларни притисак тада може толико порасти у року од неколико сати да су ретина и живци одмах и трајно оштећени (опасност од слепила!).

Напад глаукома је офталмолошки хитан случај који треба третирати што је пре могуће!

Више облика глаукома

Постоји још неколико врста глаукома. Такозвани глауком нормалног притиска (глауком ниског притиска) не налази се код многих пацијената са глаукомом. Са овим посебним обликом глаукома, типичне промене глаукома се дешавају у оку упркос нормалном очном притиску.

С друге стране, конгенитални (конгенитални) глауком је реткост: код оболелих беба, из непознатог узрока, трабекуларна структура у углу ока није у потпуности примењена или је дренажа очне водице ометана постојаним ембрионалним ткивом . Овај облик глаукома приметан је у првој години живота и релативно брзо може довести до слепила.

Зелена звезда: симптоми

Симптоми глаукома варирају у зависности од облика и стадијума болести.

Хронични глауком: симптоми

Велика већина пацијената има хронично прогресивни глауком-најчешће примарни глауком отвореног угла, а понекад и хронични глауком уског угла. У таквим случајевима обично нема симптома у раним фазама. Пацијенти са глаукомом често примећују своју болест само у узнапредовалој фази заснованој на повећању дефеката видног поља (скотоми):

Због тока живаца и крвних судова, видно поље ока се сужава у луку код људи са глаукомом споља. Обично ово почиње од слепе тачке, односно подручја мрежњаче одакле потиче оптички нерв. Ова врста губитка видног поља назива се Бјеррумов скотом. Као резултат овог губитка видног поља, који напредује споља ка унутра, оболели развијају „тунелски вид“: добро виде оно што је испред њих, док све на периферији видног поља ( десно, лево, одозго и одоздо од центра) постаје све сиромашнији више се не опажа.

Повремено се дефекти видног поља јављају и у центру видног подручја.

Други симптоми глаукома могу укључивати црвенило очију, главобољу и бол у очима. Осим тога, ако је интраокуларни притисак дуго био повишен, отицање (едем) одређених ћелија у оку може довести до преламања светлости, које се перципирају као обојени прстенови или ореоли (ауре) око извора јаке светлости.

Акутни глауком (напад глаукома): симптоми

Код акутног глаукома уског угла (напад глаукома), нагли нагли пораст очног притиска изазива следеће симптоме у року од неколико сати:

• опипљива тврда очна јабучица
• јак бол у очима и главобоља
• Црвенило очију
• обојени ореоли око извора светлости
• смањена оштрина вида
• фиксна зеница средње величине ("фиксна" значи да се једва сужава или уопште не сужава када је изложена светлости)
• Мучнина и повраћање

Напад глаукома је хитна медицинска помоћ - постоји акутни ризик од слепила! Због тога се притисак у очној јабучици мора смањити што је брже могуће. Породични лекар може започети прве кораке лечења, а затим упутити пацијента код офталмолога или у клинику.

Конгенитални глауком: симптоми

Ако беба има следеће симптоме, урођени (конгенитални) глауком може бити узрок:

• Повећање очне јабучице и рожњаче (кравље или воловско око, медицински буфталмус)
• увећан пречник рожњаче
• Опацитет рожњаче
• фотоосетљиве очи (фотофобија)
• сузне очи

Ако приметите ове знакове код свог детета, свакако треба да посетите педијатра! Они могу упутити вас и ваше дете специјалисту.

Зелена звезда: узроци и фактори ризика

Као што је горе поменуто, постоје примарни облици глаукома, чији је узрок непознат, и секундарни облици глаукома, који се могу развити као последица друге болести или повреде ока.

Најважнији узроци и фактори ризика за глауком на први поглед:

• Наслаге (плакови) који ометају трабекуларну структуру у углу коморе и „Сцхлемм-ов канал“ у углу коморе (глауком отвореног угла). Депозити су углавном везани за старост.
• Недовољан перфузијски притисак, односно недовољна разлика притиска између очног притиска и притиска у судовима мрежњаче (види доле). Окидачи или фактори ризика за ово су кардиоваскуларне болести попут болести коронарних артерија (ЦХД), срчане инсуфицијенције, артериосклерозе и периферне артеријске оклузивне болести (ПАД) каротидних артерија.
• низак крвни притисак или врло ниска друга вредност крвног притиска (дијастолни крвни притисак), на пример због оштећења срчаних залистака или одређених поремећаја васкуларне функције
• хронични високи крвни притисак (хипертензија), који оштећује зид крвних судова
• Хронично висок ниво липида у крви (попут хиперхолестеролемије), који доводи до таложења у крвним судовима (артериосклероза)
• Дијабетес (дијабетес мелитус) и друге метаболичке болести које мењају унутрашњи зид крвних судова и ометају проток крви
• Аутоимуне болести које укључују крвне судове
• Пушење, јер никотин сужава крвне судове, укључујући и оне у очима
• (Привремена) грчевита вазоконстрикција као што је Раинаудов синдром, мигрена, тинитус
• Тешка упала на оку или у оку, што може довести до ожиљака или наслага у углу коморе
• дуготрајно лечење кортизоном
• Лекови за ширење зеница када је очна комора већ равна, јер тада ирис може блокирати угао коморе
• Тешка кратковидост или далековидост изнад четири диоптрије, при чему се мења облик очне јабучице и предње коморе
• Случајеви глаукома у породици
• тамна боја коже

Повећан интраокуларни притисак

У многим случајевима, глауком је повезан са повећањем притиска у очној јабучици (интраокуларни притисак). То се догађа када се водена водица накупља у предњој комори, на примјер као посљедица опструкције одводње:

Водени вод формирају посебне ћелије и испуштају у задњу комору ока. Одатле се улива у предњу очну комору, где се затим одводи кроз дренажни систем под углом коморе. Стална размена водене течности важна је за функцију ока. Очна водица преноси хранљиве материје и кисеоник до сочива и рожњаче, који немају своје крвне судове. Такође служи и као оптички медијум.

Одлучујући фактор за развој глаукома није апсолутни притисак унутар ока, већ разлика између очног притиска и притиска у крвним судовима мрежњаче и оптичког нерва, такозвани перфузијски притисак. Ако се притисак унутар ока толико повећа да се приближи или чак пређе притисак перфузије, фини крвни судови се дословно отискују - крв ​​више не може тећи.

Интраокуларни притисак је порастао само код сваког другог пацијента

Недавна истраживања показала су да се ненормално висок интраокуларни притисак заправо мери само код половине пацијената са глаукомом. У осталих 50 процената погођених, међутим, интраокуларни притисак је у границама нормале. Ипак, проток крви је у њима поремећен, као и резултат несразмерности између очног и перфузијског притиска. Ова диспропорција се овде не заснива на препрекама за одлив водене течности (као у случају повећаног очног притиска), већ вероватно на променама у крвним судовима или поремећајима опште функције циркулације.

Зелена звезда: прегледи и дијагноза

Многи пацијенти са глаукомом одлазе офталмологу тек када примете прве знаке болести (као што су поремећаји вида). Тада је болест напреднија. Али чак и без таквих симптома, требало би да прегледате очи (и редовно) ако имате факторе ризика за глауком (као што су случајеви породичног глаукома, углови уских комора, дијабетес, Раинаудов синдром).

Детаљна дискусија између лекара и пацијента (анамнеза) чини почетак лекарске посете. Након тога следе различити прегледи ока.

анамнесе

Лекар може да користи податке из анамнезе за прикупљање ваше историје болести. Могућа питања лекара укључују, на пример:

• Да ли патите од поремећаја вида?
• Имате ли проблема са циркулацијом?
• Да ли сте упознати са неким основним болестима, попут дијабетес мелитуса, мигрене или високог крвног притиска?
• Да ли сте повредили око, на пример у несрећи или док сте се бавили спортом?
• Да ли узимате неки лек?
• Можете ли толерисати прописана средства?
• Да ли узимате лекове према упутствима лекара?
• Постоје ли очне болести у породици?

Преглед ока

Након анамнезе следи преглед ока. Лекар гледа капке, рожњачу, сочиво и сузни систем и тражи могуће промене. На пример, црвенило или гнојни секрет могу указивати на одређене болести.

Преглед прорезане лампе

Офталмолог користи прорезну лампу за усмеравање оштро дефинисаног снопа светлости на око. У зависности од снопљења и смера светлосног снопа, различите структуре су видљиве или посебно наглашене. Тада се и најфиније промене могу открити помоћу микроскопа, као што је рожница, предња комора и угао ока, сочиво ока или мрежњача.

Ако се сумња на глауком, офталмолог посебно процењује расположиви простор на улазу у предњу комору и дубину предње коморе. Такође обраћа пажњу на промене у шареници и необичну пигментацију рожњаче.

Преглед прорезане лампе се одвија у замраченој просторији и потпуно је безболан за пацијента.

Мерење интраокуларног притиска (тонометрија)

Притисак у очној јабучици може се брзо измерити такозваним апланационим тонометром. Мерна плоча уређаја притиска са предње стране на рожњачу ока (у пределу зенице) и одређује притисак који је неопходан за деформисање дефинисаног подручја (апланација = изравнавање, изравнавање; тон = напетост , притисак). Пошто је рожњача ока веома осетљива на додир, утрљава се локалном анестезијом за преглед.

Јединица за мерење притиска у очној јабучици је "милиметар живе" (ммХг) - иста јединица која се користи за крвни притисак, на пример. Нормалне вредности очног притиска су између 10 и 21 ммХг. Они могу да варирају за око пет ммХг током дана, а највеће вредности се дешавају ноћу и у раним јутарњим сатима (стога доба дана увек треба документовати приликом мерења).

Већина људи са глаукомом има вредности очног притиска изнад 21 ммХг, у екстремним случајевима (напад глаукома) понекад чак и двоструко већи.

Приликом мерења, офталмолог ће узети у обзир да је притисак у оку често већи код старијих особа без присутности глаукома. Осим тога, на резултат мерења утиче и дебљина рожњаче, коју би стога требало одредити даљим прегледом (пахиметрија - види доле).

Контроверзна корист

Предност мерења очног притиска у дијагнози глаукома је, међутим, контроверзна. Интраокуларни притисак се не повећава код сваког пацијента са глаукомом. Глауком такође може бити присутан са нормалним резултатима мерења. Предности и ризици прегледа морају се одмерити од случаја до случаја и разговарати са офталмологом.

Мерење дебљине рожњаче (пахиметрија)

Дебљина рожњаче је различита код сваке особе. Може бити између приближно 450 и 650 микрометара (хиљадитих делова милиметра). Дебљина рожњаче се мери или селективно ултразвуком или светлошћу - или се ствара профил дебљине по целој површини рожњаче:

У ту сврху, цела предња и задња површина рожњаче се снима помоћу светлосног снопа у облику прореза и снима камером високе резолуције. Рачунарски програм користи ове слике за израчунавање дебљине на хиљадама појединачних тачака и на крају реконструише профил дебљине високе прецизности.

Офталмоскопија (фундоскопија)

Офталмоскопија (фундускопија, офталмоскопија) је посебно информативна за дијагнозу "глаукома" јер омогућава да се оштећење глаукома и стадијум болести учине директно видљивим:

Уз помоћ офталмоскопа - мешавине лупе и извора светлости - офталмолог процењује стање мрежњаче, њених крвних судова и главе оптичког нерва. Непосредно пре прегледа, пацијенту се дају посебне капи за очи које шире зеницу тако да лекар може да види највећи могући део фундуса.

Преглед угла коморе (гониоскопија)

Ако се сумња на дијагнозу „глауком“, угао коморе се испитује гониоскопијом. Због периферне локације у предњој очној јабучици, то се обично не види споља. Гониоскоп, међутим, има посебно сочиво помоћу којег офталмолог може такорећи „видети иза угла“. Да би то урадио, поставља гониоскоп директно на претходно локално анестезирану рожњачу.

Код глаукома уског угла постоји угао плитке коморе. На пример, код глаукома отвореног угла могу се препознати блокаде дренаже кроз шареницу и могуће наслаге повезане са старењем. Адхезије и промена боје такође могу указивати на глауком.

Мерење видног поља (периметрија)

Важан преглед за откривање постојећег оштећења мрежњаче или нерва је мерење видног поља (периметрија). Изводи се појединачно за свако око (док је друго покривено).

Током прегледа, пацијенту се презентирају оптички стимулуси један за другим на различитим локацијама у просторији, а да им се не дозвољава да их гледа директно. Ако опази светлосни надражај, мора то назначити притиском на дугме. Тако се може одредити величина видног поља и сви недостаци видног поља (скотоми), који се јављају код глаукома.

Глауком није једини узрок смањеног видног поља. Осим тога, скотоми се обично појављују касно у глаукому - када је више од 30 одсто нервних влакана оштећено.

Мерење протока крви

Разни тестови могу одредити проток крви до ретине и оптичког нерва. Методе које се често користе су флуоресцентна ангиографија (рентгенски контрастни преглед крвних судова у оку), термографија (снимање топлоте коју очна јабучица даје као мера протока крви) и капиларна микроскопија (увећање најфинијих крвних судова у ретина).

Пошто је однос између очног притиска и притиска у крвним судовима ока нетачан код глаукома, мерење крвног притиска је такође део рутинских прегледа.

Зелена звезда: лечење

Када се постави дијагноза „глаукома“, лечење треба започети што је пре могуће како би се спречило могуће (даље) оштећење очију. За то постоје различите могућности лечења. Многим особама са глаукомом потребно је смањити интраокуларни притисак - лековима и / или операцијом. Ово може спречити напредовање глаукома и барем га успорити.

Код секундарног глаукома, основни узрок (нпр. Друга очна болест или болест која погађа цело тело, попут дијабетеса) такође се мора лечити ако је могуће.

Снижавање очног притиска

Циљ лечења глаукома је трајно снижавање повишеног очног притиска испод критичне вредности, тако да довољно крви може поново да тече до ћелија ретине и оптичког нерва. Овај „критични очни притисак“ варира од особе до особе. Зависи од средњег притиска при коме крв циркулише у крвним судовима очне јабучице (перфузијски притисак):

Важно је да притисак у очној јабучици буде знатно испод перфузијског притиска, тако да нема превише отпора протоку крви. Офталмолози такође називају жељену вредност очног притиска „циљним притиском“. Да би се одредио овај појединачни циљни притисак, посебно на почетку лечења глаукома, потребно је помно пратити интраокуларни притисак, крвни притисак и проток крви до мрежњаче и главе оптичког нерва. У принципу, офталмолог користи исте процедуре за дијагностиковање глаукома. Прегледи су такође важни јер се глауком временом може погоршати. У овом случају терапија се мора прилагодити.

Снижавање очног притиска испод појединачне циљне вредности често се може постићи лековима, али понекад је неопходна и операција глаукома. То зависи од узрока и тока болести.

Зелена звезда: лекови

Не могу се сви облици глаукома на задовољавајући начин лечити лековима. У најчешћем облику глаукома, примарном глаукому отвореног угла, лечење лековима је често довољно.

Пацијенти овде обично добијају посебне капи за очи које се морају користити једном или неколико пута дневно. Капи садрже активне састојке који имају за циљ снижавање очног притиска испод појединачне циљне вредности - смањењем производње водене течности и / или побољшањем одлива водене водице:

• Бета блокатори: Такође се прописују, између осталог, за високи крвни притисак, затајење срца и коронарну болест срца. Користе се као капи за очи и могу смањити производњу водене течности.
• Инхибитори угљене анхидразе (нпр. Дорзоламид, бринзоламид): Такође смањују стварање водене водице. Обично се користе као капи за очи. У случају акутног напада глаукома, може се убризгати и директно у вену како би брже ступио на снагу.
• Симпатомиметици: Такође могу смањити производњу водене течности.
• Алфа агонисти: Обоје могу смањити производњу водене течности и повећати њен одлив.
• Простагландини: Они осигуравају да се водена течност може боље исцедити. Као нуспојава, боја шаренице може постати тамнија.
• Холинергици: Они такође побољшавају одлив водене течности.
• Парасимпатомиметици: Они сужавају зеницу (миоза), чиме се проширује угао коморе и олакшава истицање водене водице. Непријатан споредни ефекат: сужавање зенице, посебно старијих људи, ограничава њихов вид.

Лекар такође може комбиновати различите активне састојке како би повећао успех терапије за глауком.

Који лекови се на крају прописују у којој дози зависи пре свега од врсте глаукома који се лечи. У сваком случају, важно је да лекар и пацијент са глаукомом добро сарађују и да се пацијент доследно придржава терапије.

Зелена звезда: хируршке интервенције

Операција је потребна када лекови који се користе за лечење глаукома не успевају да адекватно и поуздано смање интраокуларни притисак. Понекад се комбинују и лекови и хируршки третмани глаукома.

На пример, у случају напада глаукома, лекови се прво користе за ублажавање притиска, па се тек онда оперише око. У другом облику глаукома у раном детињству (примарни урођени глауком), с друге стране, операција глаукома се изводи што је раније могуће.

За хируршко лечење глаукома доступне су следеће процедуре:

Трабекулектомија / трабекулотомија

Овом методом се водена водица испушта из предње коморе постављањем вештачког дренажног система. Очна водица може да исцури из предње очне коморе у коњунктиву; тамо се одводи преко великих судова коњунктиве.

Операција се изводи под локалном анестезијом и често се може извести и амбулантно. Поступак траје око 30 минута.

Иридектомија и ласерска иридотомија

Ирис се отвара малим резом - било финим ножем или ласером. Водена водица може проћи кроз малу рупу директно из задње коморе у предњу комору, где се затим одлива кроз канал.

Ова процедура је корисна ако имате глауком уског угла и постоји опасност од угаоне блокаде (напад глаукома). Изводи се под локалном анестезијом.

Ласерска трабекулопластика

Спужвасто ткиво у углу коморе (трабекуларна структура) бомбардовано је ласерским сноповима, што побољшава одвод водене водице. Метода се углавном користи код пацијената са глаукомом отвореног угла. У идеалном случају, ово може смањити притисак у оку за око осам милиметара живе (ммХг).

Поступак се изводи под локалном анестезијом и пацијент може одмах након третмана отићи кући. Међутим, ефекат ласерске терапије на глауком често није трајан.

Цицлопхотоцоагулатион / Цицлоцриоцоагулатион

У фокусу хируршке интервенције овде је цилијарно тело - прстенасти део средње коже ока на који је очно сочиво "суспендовано" и које је укључено у производњу водене течности.

Током поступка, цилијарно тело се уништава ласером (циклофотокоагулација) или хладним штапићем (циклокриокоагулација) у подручју које формира водену водицу - смањује се количина водене водице која се формира, што смањује интраокуларни притисак.

Оба третмана глаукома могу се користити за секундарни глауком и глауком ако друге операције нису успеле.

Отварање Шлеммовог канала

Сцхлемм -ов канал игра важну улогу у одводњивању водене водице. Током поступка, хирург лоцира канал сондом, а затим одатле ствара отвор према предњој комори. Ово побољшава дренажу водене течности.

Ова операција глаукома се изводи на урођеном глаукому (конгенитални глауком).

Редовни прегледи

Важан део лечења глаукома су редовни прегледи код офталмолога. Један до три прегледа годишње су корисни - у зависности од тога колико је зелена звезда већ напредовала.

Зелена звезда: ток болести и прогноза

Без лечења, глауком доводи до слепила јер наставља да оштећује визуелне ћелије мрежњаче и оптичке живце. Ток болести се убрзава што дуже глауком постоји. Једном настала штета не може се поништити.

Још је важније рано открити глауком, избећи факторе ризика и доследно наставити лечење.Добре вести: Уз одговарајуће лекове и / или операцију, глауком се обично може зауставити и очувати вид.

Ознаке:  гпп неостварене жеље да имају децу менопауза